Osnovni pojmovi - pomoć za pacijente

Suočavanje sa novonastalom bolešću, pogotovo kada govorimo o neurokirurškim dijagnozama, može biti iznimno teško. Neurokirurzi zbog toga trebaju biti predani tome da pacijenti budu dobro informirani o svojoj dijagnozi i težini bolesti. Vjerujemo da pacijent ima pravo znati i razumjeti sve što se događa u njegovom tijelu jer mu to daje veću kontrolu nad svojim zdravljem. Visokokvalificirani neurokirurzi posvećeni su izgradnji povjerenja sa svojim pacijentima, što potiče osjećaj smirenja, ugode i sigurnosti, I ima svakako pozitivan utjecaj na kvalitetu terapijskog procesa.

U nastavku su navedene neke osnove radi boljeg razumijevanja terminologije vezane uz anatomiju, patološka stanja, i terapijske procedure.

Osnove anatomije kralježnice i perifernog živčanog sustava

Vratna kralježnica

Lumbosakralna kralježnica

Hernija diska

Tumori mozga

1 I Osnove anatomije kralježnice i perifernog živčanog sustava

Sergej Marasanov, dr.med.

specijalist neurokirurg

Anatomija kralježnice i perifernog živčanog sustava

Središnji živčani sustav sastoji se od mozga i leđne moždine. Leđna moždina (lat. Medulla spinalis) je produžetak središnjeg živčanog sustava (CNS) u kanalu kralježnice. Leđna moždina počinje na dnu moždanog debla (u području zvanom medulla oblongata) i završava u donjem dijelu leđa, uobičajeno u području prijelaza grudne u slabinsku kralježnicu gdje se sužava i oblikuje stožac koji se naziva conus medullaris.

Cervikalni (vrat) i lumbalni (donji dio leđa) segmenti sadrže proširenje leđne moždine, zato što se u ovim segmentoma nalaze neuroni koji motorički i osjetno inerviraju gornje, odnosno donje ekstremitete.

Ispod razine dna leđne moždine (conus medullaris) nalazi se cauda equina, skup živaca koji je svoje ime dobio od latinskog prijevoda "konjski rep" (rani anatomi su mislili da skup živaca nalikuje konjskom repu).

Cerebrospinalna tekućina (češće zvana likvor) okružuje leđnu moždinu, koja je zaštićena s tri zaštitna sloja koja se nazivaju moždinske opne (dura, arahnoidna i pia mater).

Leđna moždina nalazi se unutar kanala kralježnice kojeg čini 33 – 34 kralježaka. Pet kajnižih kralješaka je sraslo u obliku križne kosti – sakruma (dio zdjelice), a četiri mala kralješka su srasla u trtičnu kost.

Sama kralježnica je podijeljena u četiri dijela, ne uključujući trtičnu kost:

Vratni kralješci (C1-C7): smješteni u vratu

Torakalni kralješci (T1-T12): nalaze se u gornjem dijelu leđa i pričvršćeni su za grudni koš

Lumbalni kralješci (L1-L5): smješteni u donjem dijelu leđa

Sakralni kralješci (S1-S5): čine sastavni dio koštanog okvira zdjelice

Između tijela kralješaka (osim između prva dva vratna kralješka) nalaze se intervertebralni diskovi koji služe kao potporna struktura za kralježnicu. Ovi diskovi ovalnog su oblika te imaju čvrsti vanjski sloj (anulus fibrozus) koji okružuje mekši središnji hrskavični dio koji se naziva nukleus pulpozus. Intervertebralni diskovi djeluju kao amortizeri pri izvođenju kretnji kralježaka. Ligamenti pričvršćeni za kralješke također služe kao potporne strukture.

Postoji 31 par spinalnih živaca i korijena. Osam pari cervikalnih živaca izlazi iz cervikalne moždine na razini svakog kralješka. Prvi vratni korijen izlazi iznad C1 kralješka. Drugi cervikalni korijen izlazi između segmenta C1-C2, a preostali korijeni izlaze točno ispod odgovarajuće numeriranog kralješka. Osmi živčani korijen izlazi između C7 i T1 kralješka.

Postoji 12 pari torakalnih živaca. Prvi korijen živca izlazi između kralježaka T1 i T2. Postoji pet pari lumbalnih živaca. Prvi od ovih korijena živaca izlazi između L1 i L2. Postoji pet pari sakralnih živaca. Prvi korijen živca izlazi između S1 i S2. Jedan par kokcigealnih (Co1) živaca sastaje se u području trtične kosti.

Putem perifernog živčanog sustava (PNS), živčani impulsi putuju do i od mozga kroz leđnu moždinu do određenog mjesta u tijelu. PNS je složen sustav živaca koji se granaju od korijena spinalnih živaca do perifernihi živčanih završetaka, mišićnih vlakana ili osjetnih tjelešaca. Ovi živci putuju izvan spinalnog kanala do gornjih ekstremiteta (ruke, šake i prsti), do mišića trupa, do donjih ekstremiteta (noge, stopala i nožni prsti) i do organa tijela.

Svaki prekid funkcije leđne moždine zbog bolesti ili ozljede na određenoj razini može rezultirati gubitkom osjeta i motoričke funkcije ispod te razine. Ovisno o težini bolesti ili ozljede, gubitak funkcije može biti trajan.

2 I Vratna kralježnica

Sergej Marasanov, dr.med.

specijalist neurokirurg

Vratna kralježnica - anatomija

Vratna kralježnica sastoji se od sedam kralježaka (C1-C7 kralježaka), koji su međusobno (izuzev C1-C2) odvojeni intervertebralnim diskovima. Ovi diskovi omogućuju kralježnici slobodno kretanje i djeluju kao amortizeri tijekom aktivnosti.

Na stražnjoj strani tijela svakog kralješka pričvršćen je luk kosti (tzv. lamina) koji tvori zajedno sa stupom kralježnice koje formiraju trupovi kralježaka kontinuirani šuplji uzdužni prostor, koji se proteže cijelom dužinom leđa. Ovaj prostor, nazvan spinalni kanal, područje je kroz koje prolaze leđna moždina i snopovi živaca. Leđna moždina okružena je (uronjena) je cerebrospinalnom tekućinom (CSF) i okružena s tri zaštitna sloja koja se nazivaju moždinske opne (dura, arahnoidna i pia mater).

Na svakom segment kralježnice spinalnih živaca izlazi kroz male otvore koji se nazivaju forameni (jedan lijevo i jedan desno). Ti živci inerviraju mišiće, kožu i tkiva u tijelu i na taj način osiguravaju osjet i kretanje svim dijelovima tijela. Nježnu leđnu moždinu i živce dodatno podupiru snažni mišići i ligamenti koji su pričvršćeni za kralješke.

Stenoza vratne kralježnice

Cervikalna stenoza nastaje kada se spinalni kanal sužava i komprimira leđnu moždinu. Najčešće je uzrokovana starenjem. Diskovi u kralježnici koji odvajaju kralješke i ublažavaju kretnje među njima, mogu vremenom degenerirati, izgibiti hidriranost i herniirati. Kao rezultat toga, prostor između kralježaka se smanjuje, a diskovi gube sposobnost da djeluju kao amortizeri. Istodobno, kosti i ligamenti koji čine kralježnicu postaju manje savitljivi i zadebljaju. Te promjene rezultiraju sužavanjem spinalnog kanala. Osim toga, degenerativne promjene povezane s cervikalnom stenozom mogu utjecati na kralješke pridonoseći rastu koštanih izbočina, tzv. osteofita, koje pritišću korijene živaca. Blaga stenoza može se liječiti konzervativno dulje vrijeme, sve dok su simptomi ograničeni na bol u vratu. Teška stenoza zahtijeva upućivanje neurokirurgu.

Simptomi stenoze vratne kralježnice

Bol u vratu može biti uzrokovana degeneracijom diska, suženjem spinalnog kanala, artritisom i, u rijetkim slučajevima, malignom bolesti ili meningitisom. Simptomi uključuju:

Bol u vratu ili ruci
Utrnulost i slabost u rukama gornjih ekstremiteta
Nesiguran hod pri hodu
Grčevi mišića u nogama
Gubitak koordinacije u rukama, šakama, prstima
Gubitak mišićnog tonusa u rukama i/ili šakama
Ispuštanje predmeta ili gubitak spretnosti ruku

3 I Lumbosakralna kralježnica

Sergej Marasanov, dr.med.

specijalist neurokirurg

Križobolja

Križobolja nije rijetkost u odrasloj dobi. Procjenjuje se da oko 80% odraslih u razvijenim zemljama iskusi nekakav oblik značajnije boli u leđima tijekom svog života. Iako bol u donjem dijelu leđa može biti prilično iscrpljujuća i bolna, u otprilike 90% slučajeva ona je privremena i bol vremenom popusti te ne zahtijeva operacijsko liječenje. Međutim, otprilike polovica ljudi koji pate od epizoda boli u donjem dijelu leđa imat će ponavljajuće epizode unutar jedne godine. Bol u donjem dijelu leđa smatra se kroničnom ako traje dulje od 3 mjeseca.

Lumbalna kralježnica

Lumbalna kralježnica (donji dio leđa) sastoji se od pet kralježaka u dijelu kralježnice između rebara i zdjelice. Gibanja između pojedinih kralježaka amortizirana su malim intervertebralnim diskovima, koji se nalaze između svakog para susjednih kralježaka i djeluju kao amortizeri za koštane strukture kralježnice. Ovi diskovi su poput plosnatih valjaka, sa čvrstim vanjskim slojem (prstenom veziva kojeg zovemo anulus fibrozus), ikoji okružuje želatinasti materijal u središnjem dijelu diska, koji se naziva jezgra ili nukleus pulpozus. Debeli ligamenti pričvršćeni za susjedne kralješke drže materijal diska čvrsto na svome mjestu.

Uobičajeni uzroci bolova u donjem dijelu leđa

Iščašenja i istegnuća
Traumatska ozljeda
Prijelom
Hernija diska
Išijas
Lumbalna spinalna stenoza
Osteoartritis
Skolioza

Kada potražiti liječničku pomoć

Iako je bol u donjem dijelu leđa uobičajena pojava, neke značajke zahtijevaju odlazak liječniku - stalna bol u leđima ili bol u leđima koja se pogoršava; neurološki simptomi, uključujući gubitak ili smanjenje osjeta, razvoj motoričke slabosti ili pojava trnaca, kao i pojava smetnji ili promjena u radu crijeva ili mokraćnog mjehura (novonastale smetnje kontinencije).

Dijagnosticiranje križobolje

Dijagnozu križobolje ili drugih stanja karakretiziranih boli u donjem dijelu leđa postavlja neurokirurg na temelju anamneze, simptoma, fizikalnog pregleda i rezultata dijagnostičkih studija. Neki se bolesnici mogu liječiti konzervativno; ako je konzervativno liječenje neučinkovito, svakako je potrebno učnidi jednu ili više od dijagnostičkih pretraga, koje mogu uključivati:

RTG lumbosakralne kralježnice
Magnetna rezonancija lumbosakralne kralježnice (MR LS)
Kompjuterizirana tomografija lumbosakralne kralježnice (CT LS)
Elektromiografija (EMG)
Studije živčanog provođenja (NCS)
Diskografija
Selektivna blokada korijena živaca
Mijelogram

Nagla novonastala slabost mišića, najčešće u vidu nemogućnosti odiszanja stopala; razvnoj smetnji kontrole mokrenja ili stolice - najčešće nemogućnost izmokravanja (retencija urina), ili ispad osjeta dodita perianogenitalno - znaci su mogućeg tzv. sindroma kaude ekvine i zahtijevaju hitan odlazak liječniku, diferentnu neuroradiološku dijagnostiku bez odlaganja, te moguće hitnu neurokiruršku intervenciju!

4 I Hernija diska

Sergej Marasanov, dr.med.

specijalist neurokirurg

Hernija diska je stanje u kojem fragment jezgre diska (nukleusa pulpozusa) biva izbočen iz područja fibroznog prstena (anulusa fibrozusa) u spinalni kanal kroz pukotinu ili puknuće u prstenu. Tako izbočen disk može pritiskati spinalne živce, često uzrokujući bol, koja može biti vrlo jaka, a obično se širi duž osjetnog inervcijskog područja (tzv. dermatoma) pripadajućeg korjena živca.

Hernija diska može se pojaviti u bilo kojem dijelu kralježnice. Hernija diska je češća u donjem dijelu leđa (lumbalna kralježnica), ali se javlja i u vratu (vratna kralježnica). Područje u kojem se osjeća bol ovisi o tome koji je dio kralježnice zahvaćen.

Simptomi

Simptomi diskalne hernije se mogu jako razlikovati, ovisno o položaju hernije diska i veličini hernije. Ako hernija diska ne pritišće živac, pacijent može osjetiti bol u donjem dijelu leđa ili uopće ne osjeća bol. Ako pritišće živac, može doći do boli, utrnulosti ili slabosti u dijelu tijela do kojeg živac putuje. Tipično, diskus herniji prethodi epizoda boli u donjem dijelu leđa ili duga povijest povremenih epizoda boli u donjem dijelu leđa.

Lumbalna kralježnica (donji dio leđa): išijas/radikulopatija često je posljedica disk hernije u donjem dijelu leđa. Pritisak na jedan ili nekoliko živaca koji pridonose išijatičnom živcu može uzrokovati bol, peckanje, trnce i obamrlost koja se širi iz stražnjice u nogu, a ponekad i u stopalo. Obično je zahvaćena jedna strana (lijeva ili desna). Ta se bol često opisuje kao oštra i nalik električnom udaru. Može biti ozbiljnija kod stajanja, hodanja ili sjedenja. Ispravljanje noge na zahvaćenoj strani često može pogoršati bol. Zajedno s bolovima u nogama, može se osjetiti bol u donjem dijelu leđa; međutim, kod akutnog išijasa bol u nozi često je jača od boli u donjem dijelu leđa.

Cervikalna kralježnica (vrat): Cervikalna radikulopatija je simptom kompresije živca u vratu, koji može uključivati tupu ili oštru bol u vratu ili između lopatica, bol koja se širi niz ruku do šake ili prstiju ili obamrlost ili trnce u rame ili ruku. Bol se može pojačati s određenim položajima ili pokretima vrata.

Kako se ponašati i kada tražiti pomoć

Opće smjernice

Ograničite svoje aktivnosti kroz 3-4 dana. Potiče se hodanje, ako se zbog boli može tolerirati, zajedno s nesteroidnim protuupalnim lijekovima, poput ibuprofena, ako nije kontraindicirano za pacijenta.

Procjena primarne zdravstvene zaštite tijekom tog vremena može dovesti do razmatranja drugih, nekirurških tretmana, kao što je fizikalna terapija.

Neuroradiološka obrada, kao što je magnetska rezonanca, ukoliko nema motoričkog ispada ili smetnji kontrole sfinktera, nije nužna osim ako simptomi nisu prisutni šest tjedana.

Upućivanje specijalistu za kralježnicu, poput neurokirurga, također se preporučuje ako simptomi potraju dulje od četiri tjedna. Specijalist će često htjeti da se napredna snimanja, kao što je MRI, učine i prije pregleda.

Preporuča se hitna procjena i neuroradiološko slikanje ako postoje simptomi značajne slabosti nogu/ruke, gubitka osjeta u genitalnoj/rektalnoj regiji, ukoliko nema kontrole urina ili stolice, metastatske maligne bolesti u anamnezi, značajne nedavne infekcije ili vrućice ili pada /ozljeda koje je uzrokovalo bol.

5 I Tumori mozga

Sergej Marasanov, dr.med.

specijalist neurokirurg

Vrste tumora mozga

Tumor mozga, poznat kao intrakranijalni tumor, abnormalna je masa tkiva u kojoj stanice rastu i nekontrolirano se množe, naizgled nekontrolirano obzirom na mehanizme koji kontroliraju normalne stanice. Poznajemo više od 150 različitih tumora mozga. Dvije glavne skupine tumora mozga jesu primarni i sekundarni (metastatski).

Primarni tumori mozga uključuju tumore koji potječu iz tkiva mozga ili neposredne okoline mozga. Primarni tumori se kategoriziraju kao glijalni (sastavljeni od glijalnih stanica) ili neglijalni (razvijeni na ili u strukturama mozga, uključujući živce, krvne žile i žlijezde), a mogu bili benigni ili maligni.

Metastatski tumori mozga uključuju tumore koji nastaju drugdje u tijelu i migriraju (metastaziraju) u mozak, obično krvotokom. Metastatski tumori smatraju se rakom i maligni su.

Simptomi

Simptomi se razlikuju ovisno o lokaciji tumora mozga, U nastavku navedeni simptomi mogu biti prisutni u različitih vrsta tumora mozga:

Glavobolje koje mogu biti jače ujutro ili probuditi osobu noću
Napadaji ili konvulzije
Poteškoće u razmišljanju, govoru ili artikulaciji
Promjene osobnosti
Slabost ili paraliza u jednom dijelu ili jednoj strani tijela
Gubitak ravnoteže ili vrtoglavica
Promjene / smetnje vida
Promjene / smetnje sluha
Ukočenost lica ili trnci u licu
Mučnina ili povraćanje, poteškoće s gutanjem
Zbunjenost i dezorijentacija

Dijagnoza

Sofisticirane tehnike snimanja mogu s velikom pouzdanošću detektirati tumore mozga. Dijagnostičke metode uključuju kompjutoriziranu tomografiju (CT) i magnetsku rezonancu (MR). Određene sekvence MR mozga mogu pomoći neurokirurgu u planiranju resekcije tumora. Intraoperativna MR također se koristi tijekom operacije za vođenje biopsija tkiva i uklanjanje tumora. Spektroskopija magnetske rezonancije (MRS) koristi se za ispitivanje kemijskog profila tumora i određivanje karakteristika lezija vidljivih na MR mozga. Pozitronska emisijska tomografija (PET skeniranje) može pomoći u otkrivanju ponavljajućih tumora mozga.

Ponekad je jedini način da se postavi konačna dijagnoza tumora mozga biopsija promjene. Neurokirurg izvodi biopsiju, a patolog postavlja konačnu dijagnozu, utvrđuje je li tumor benigni ili zloćudni i prema patohistologiji ga gradira.